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院長コラム『Dr.原口のご存じですか?』

健康保険で治療できますか?「形成外科と美容外科、保険証が使えるケース、使えないケース」 Part.3

「美容外科では保険が使えない」と決めつけないで。 使えるケースもあるのです!
保険が利かないと思っていた治療なのに、実際は保険が使えた。また逆に、保険が使えると思っていたのにダメだった。このように真反対の思い込みをしているケースは、実に数多く存在します。保険が利く、利かないを判断する基準は、ざっくりとは以下の2点が挙げられます。医療機関を正しく利用していくために、今後の参考にしていただければ幸いです。

使える、使えない? 保険を見るポイント

  1. 診療報酬点数に認められた治療であること。
    認められていない治療には、保険が利きません。
  2. 薬事法が認めた材料・機器を使った治療であること。
    認められていない材料・機器を使った治療には、保険が利きません。

保険で認められた病気を、保険診療点数に認められた治療法を使って治療した場合が保険の対象。つまり、病気として認められていないものの治療や、認められていない治療法を用いた治療、認められていない機材等用いた治療には、保険が使えないということです。レーザー機器の多くやシリコンインプラントなども、認められていません。

治療ケースごとにチェック!
形成外科の治療にも、保険が利かないものがあります。
保険の対象となるためには、厳しく定められた条件をクリアしておくことが必要です。目的は同じでも、治療法などの違いによって保険の扱いが異なってくる場合もあります。以下に質問の多いものをご紹介しますが、治療前には主治医に確認を取るようにしてください。

<ポイント!治療ケース1>
鼻骨骨折の治療
シリコンインプラントによる治療には、保険が利きません。自分自身の骨・軟骨を使った移植治療には、保険が利きます。

<ポイント!治療ケース2>
あごの治療
単なるおとがいの形成には、保険が利きません。下顎前突症など、かみ合わせに問題がある場合の骨形成には、保険が利きます。

<ポイント!治療ケース3>
口唇の治療
単なる口唇の厚みの修正には、保険が使えません。口唇裂の修正には、保険が利きます。

<ポイント!治療ケース4>
でべそ治療
形状を直すだけの治療には、保険が使えません。ヘルニアがある場合の治療には、保険が使えます。

<ポイント!治療ケース5>
ほくろ/腫瘍の治療
扁平母斑(茶アザ)や血管腫(赤アザ)の治療以外では、レーザー治療には保険が使えません。シミをなくすことや、肌のきめを整えることを目的とするレーザー治療には、保険は利きません。この種のレーザー機器に対し、厚生労働省の薬事承認は降りていません。 ホクロや腫瘍の切除(組織検査を含む)には、保険が使えます。

<ポイント!治療ケース6>
生まれつき片側の乳房や筋肉の発育が悪い場合の治療/乳癌後の乳房の再建
シリコンバッグを用いる場合、その材料費には保険が利きません。筋肉など自分自身の組織を使って手術することには、保険を使えます。

<ポイント!治療ケース7>
乳頭の治療
乳輪や乳頭が大きいから小さくしたい、といった見た目のみの治療には、保険が利きません。陥没乳頭の治療には、保険が使えます。

<ポイント!治療ケース8>
火傷で頭部に瘢痕ができ、脱毛した場合の治療
脱毛部分への単一植毛には、保険が利きません。皮膚・毛髪を一緒にずらす「有茎皮弁法」には、保険が利きます。

<ポイント!治療ケース9>
キズ跡の治療
見た目のみのキズ跡の修正には、保険が利きません。引きつれや運動制限の有るキズ跡の治療には、保険が利きます。

<ポイント!治療ケース10>
腋臭症(ワキガ)の治療
「電気焼灼法」を用いた治療には、保険が利きません。
※多汗症の治療は、保険の適応外となります。「皮弁法」「剪除法」を用いた治療には、保険が使えます。

<ポイント!治療ケース11>
包茎の治療
仮性包茎の治療には、保険が使えません。 真性包茎や嵌頓包茎の治療には、保険が利きます。

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